Vajinismus Danışma Öncesi Değerlendirme Formu

Adınız Soyadınız

Doğum Tarihiniz

Eğitim Durumunuz

Mesleğiniz

Medeni Durumunuz

Evlilik Süreniz (Varsa)

Çocuk Sayısı (Varsa)

Bu şikayetiniz Ne Zamandır Var?

İlk ne zaman fark ettiniz ve ne oldu?

Cinsel birleşme girişiminde bulundunuz mu?

(Evet ise) Ne oldu? Nasıl hissettiniz?

Aşağıdaki durumlardan hangilerini yaşadınız?

Vajinismusun neden kaynaklandığını düşünüyorsunuz?

Ailenizde veya çevrenizde cinselliğe dair nasıl bir yaklaşım vardı?

Daha önce yardım aldınız mı?

Daha önceki yardım süreci size yardımcı oldu mu?

Bu süreçten beklentiniz nedir?

Şu anda terapi almaya ne kadar hazırsınız?

Terapi sürecinde sizi en çok rahatlatacak şey nedir?

Eklemek İstediğiniz Başka Bir Şey Var mı?