HPV

Bir virüsdür. İnsan vücudunda enfeksiyon oluşturan 100’den fazla HPV tipi vardır. Bunların bir kısmı kanserojen olup, rahim ağzı ve diğer genital bölge kanserlerine yol açabilir.

HPV’nin Özellikleri

1-vücuda girince bağışıklık sisteminin hücrelerini aktiflemez, sanki vücudun bir hücresi gibi davranır. Savunucu hücrelerden korunmuş olur.

2-vücudun hücreleri içinde yaşar.

3-en sık cinsel yolla bulaşır, prezervatif koruyucu değildir.

4-doğum kanalından, normal doğum esnasında bebeğe bulaşabilir. 5-rahimağzı kanserinin en sık nedenidir. Ayrıca penis kanseri ve anal bölge kanserlerindede etkendir.

HPV Sıklığı

HPV enfeksiyonunu alan kadınların yaklaşık %50’sinde bağışıklık sistemi antikor yani virüsle savaşan hücre üretimi gerçekleştiremez. Antikor üreten kadınlarda ise düzey oldukça düşüktür. Antikor üretilememesi veya düşük düzeyde üretilen antikorlar nedeni ile virüs vücutta kalıcı olabilir ve tekrarlayan enfeksiyonlara yol açabilir.

HPV Bulaşma Şekilleri

Cinsel birleşme olmadan, deri deri teması ile bulaşabilir. Siğil çıkmadığı, HPV taşıyıcılığı olduğu dönemdede bulaştırıcılık olabilir. Ancak lezyonlar çıkmasının ardından bulaştırıcılık artar. HPV virüsünü alan kadında ilk bir yılda %70 oranında, ikinci yılda %90 oranında bağışıklık sistemi tarafından virüs temizlenir.Sadece hastada enfeksiyon kalıcıdır. Kalıcı enfeksiyonun yüksek kanser riskli olması durumunda ise rahim ağzı kanseri oluşması yaklaşık 15-20 yıl sürer.

1- cinsel temas

2- deri deri teması ile HPV bulaşabilir. HPV taşıyan vajinal, anal veya penis ile temas sonrasında bulaşma gerçekleşebilir.

3-anneden bebeğe doğum kanalından bulaşabilir.

HPV Bulguları

1-genital bölgede siğil

2-solunum yolunda siğil benzeri iyi huylu papillom denilen lezyonlar oluştururlar. Papillom özellikle HPV taşıyan annelerin normal doğum yapması sırasında doğum kanalından çocuğa geçebilir.. bebekte genellikle solunum sıkıntısı ile belirti verir.

3-rahim ağzında anormal hücreler ve rahim ağzı kanseri

SİĞİL (KONDİLOMA AKUMİNATA)

HPV (human papilloma ) olarak isimlendirilen virüs etkisi ile oluşan, özellikle genital ve anal bölgede yerleşim gösteren bir hastalıktır. HPV virüsünün 6 ve 11 tipleri hastaların %90’ından çoğundaki etkendir. Genital bölge dışında ağız, burun, göz ve soluk borusundada yerleşim gösterebilir. Lezyonlar bazen tek veya çoklu sayıda, bazende tek ve oldukça büyük karnabahar görünümünde olabilir. Oral seks ile lezyonlar ağız içine bulaşabilir ve ağız mukozasında benzer lezyonlar çıkabilir. HPV ile temastan 4-6 hafta sonra genital siğil çıkabilir. Bu süre bazen 6-8 aya kadar uzayabilir.

HPV NEDENİ İLE OLUŞABİLECEK KANSERLER:

1-vulva

2-vajina

3-rahim ağzı (serviks)

4-anüs

5-ağız içi

6-erkekte penis

Rahim Ağzı Kanseri Nasıl Önlenebilir?

1-nedeni yani HPV karşı savaşmak

2-hastalık oluştu ise erken tanı koymak kanser sıklığını azaltacaktır.

HPV Aşısı

Rahim ağzı kanseri her yıl 275.000 kadının ölümüne neden olur. Bu ölümlerin %80’i sağlık politikalarında tarama testleri yetersiz olan ülkelerde görülür. 15-44 yaş grubu kadınlarda 2. Sıklıkla görülen bir kanser olup en önemli risk faktörü HPV dir. Yani HPV oldukça bulaşıcı ve belirti göstermeyen bir virüs olup dünya sağlık örgütünün verilerine göre 10 kadından 1’inde mevcuttur.Yani bir halk sağlığı sorunudur. Diğer risk faktörleri çok eşlilik, erken yaşta cinsel ilişki, çok doğum, uçuk virüsü, uzun süre doğum kontrol ilacı, genital öyküdür. Genç kadınlarda cinsel temasla bulaşan hastalıklar arasında en sık görülendir.

Cinsel aktif kadının hayatı boyunca HPV ile karşılaşma oranı %80 olup oldukça yüksektir. HPV’li olan kadınların partnerlerindede çoğunlukla HPV pozitiftir.

HPV 100 den fazla tipi olan bir virüstür. Bu çeşitli HPV lerinde yaklaşık 40 tipi rahim ağzını etkiler, bir kısmı rahim ağzı kanseri riskini artırır. Kanser riskini arttıran HPV’ler yüksek riskli HPV olarak tanımlanır..Bu gruplar HPV’nin kanser oluşturma ihtimallerine göre ayrılan gruplardır.

1-yüksek risk: 16, 18, 45, 31,33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82

Rahim ağzı kanserinin %70’ înden sorumlu olan ise HPV 16 ve 18’dir.

2-orta risk: 26, 53, 66

3-düşük risk: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81

HPV Özellikleri Hakkında Bilgi

İnsan vücudunda bazı genler ve bu genlerin ürünleri hücrelerin kontrolsüz çoğalmasını engeller. Bunlar arasında p53 ve retinoblastom proteini oldukça önemli tümör baskılayıcı proteinlerdir. HPV Kanser oluşturma özelliğine sahip sık görülen bir virüstür. Kanser oluşturması ise p53 ve retinoblastom proteinlerinin işlevliğini azaltarak olur. Böylece hücreler kontrolsüz çoğalabilir. Ancak her HPV enfeksiyonu sonrasında kansere dönüşüm olmaz.

Hpv cinsel yol ile bulaşır. Kondom HPV’den korunmak için yeterli değildir. Çünkü virüs deri teması ile bulaşabilir. bu virüs rahim ağzını yerleşir ve rahim ağzındaki hücrelerin kanser hücresine dönüşümünü sağlar. Rahim ağzı kanseri olan kadınların %96 sında HPV taşıyıcısıdırlar.

Hpv vücuda girdikten sonra %70’i ilk bir yılda, %90’ı iki yıl içinde vücuttan atılır. Sadece kadında enfeksiyon vücuttan temizlenmez. Vücutta kalan HPV enfeksiyonu bazı kadınlarda sadece taşıyıcı olarak vücutlarında kalır. Nadirende HPV rahim ağzında öncelikle kanser öncüsü lezyonlar oluşturup, daha sonra kansere dönüşebilir. Bu süreç oldukça uzun olup yaklaşık 15-20 yıl süren bu dönemde tespit etmek oldukça önemlidir.

HPV ile karşılaştıktan sonra oluşan koruyucu antikorlar ise hızlı bir şekilde azalır. Bu nedenle koruyucu antikorlar ömür boyu vücutta kalmaz. Aynı HPV tipi ilerleyen yıllarda tekrar bir enfeksiyon oluşabilir. Bu durum tıp dünyasına HPV virüsüne karşı aşı geliştirme çalışmalarını başlatmıştır. Ve HPV aşısı geliştirilmiştir. HPV’ye karşı en iyi korunma aşıdır.

HPV aşısı virüsü içermez, virüs benzeri küçük parçalardan oluşur. Koruyuculuğun 20 yıl gibi uzun bir süredir. Aşı sonrası görülen yan etkiler, aşı yerinde ağrı, şişlik, kızarıklık, hafif ateş olabilir. Aşı yapılmadan önce yapılması gereken herhangibir test yoktur. Aşı yapılan kadınlarda aşı sonrası rahim ağzı kanseri ve siğillerin sıklığı araştırılmış. Özellikle aşıyı uyguladıkları sağlık politikalarına dahil eden bazı Avrupa ülkelerinde HPV nin yol açtığı hastalıklarda belirgin azalma olduğu görülmüştür. 9-13 yaş grubu kız çocukları aşılanması önemlidir. Bu yaş grubu hedef kitledir. Çünkü henüz HPV ile karşılaşmamışdır. 13 yaşını geçmiş ve aşılanmamış kız çocuklarının ve kadınlarında aşı programına alınması gerekir. Cinsel olarak aktif olan kadınların aşılanmasında sakınca olmamakla birlikte, aşının yararlı etkisi için daha önce HPV ile karşılaşmamış olmak önemlidir. Aşı öncesi virüsün taşıyıcılığıyla ilgili test yapmaya gerek yoktur.

HPV AŞISI SONRASI YAN ETKİLER

Kızarıklık

enjeksiyon yerinde ağrı

hafif ateş olabilir.

Hiçbir ölüm vakası görülmemiştir.

HPV AŞISI NASIL UYGULANILIR?

koldan veya kalçadan yapılabilir. Hafif baş dönmesi yapabileceğinden yatar pozisyonda, kas içine yapılması önerilir.

GEBELİK VE AŞI:

Gebelikte aşı yapılması önerilmez. Eğer gebelik öncesi aşılanma başlanılmışsa gebelik tespiti sonrasında aşılanma devam edilmez. Gebelik olduğu bilinmeden yapılan aşılanmalarda düşük ve bebekte anomali görülmemiştir. Aşılamaya başlanılmış ve ilk doz yapıldıktan sonra gebelik olmuşsa, aşılanmaya ara verilir. Doğum sonrasında yeniden aşılanma programına başlanır. İki doz yapıldıktan sonra gebelik gerçekleşti ise 3. Doz emzirme döneminde yapılmalıdır.

EMZİRME DÖNEMİNDE AŞILANMA:

emziren annelerde HPV aşısı yapılmasında sakınca yoktur.

AŞI ÖNERİLEN KADINLAR:

1- aşılanması önerilen yaş grubu 9-26 yaş

2- aşılamada hedef kitle hiç ilişkiye girmemiş genç kızlardır

3- emziren anneler aşılanabilir

4- gebelikte aşılanma önerilmez

5- smear testinde HPV bulguları taşıyan, rahim ağzında lezyonları bulunan kadınlara aşı önerilmez.

Aşının en çok etkili olduğu yaş grubu 10-14 yaştır. Erkekleri aşılamak hem taşıyıcılığı engellemek hemde erkekte görülen kanserleri engellemek açısından önemlidir.

Aşı HPV virüsünün tüm tiplerine karşı koruyucu değildir. Bu nedenle aşı sonrası rutin jinekolojik muayene ve kontroller devam etmelidir. Yani aşı sonrası smear yapılması, gerekli takip programına uymak gerekir.

RAHİM AĞZI KANSERİ (SERVİKS KANSERİ)

Ciddi bir halk sağlığı sorunu olan rahim ağzı kanseri genç kadınlarda sıklıkla görülen kanserdir. Her yıl 493.00 yeni hasta oluşmaktadır. Özellikle gelişmemiş ülkelerin hastalığı olup, etkin ve yeterli tarama programının geliştiği toplumlarda sıklık azalmıştır. Erken tanıda %95 tedavi şansı vardır.

Rahim ağzı kanseri riskini artıran faktörler arasında en önemli etken HPV virüsüdür. Bu nedenle son yıllarda smear testinin yanında HPV denilen rahim ağzı kanserine yol açan virüsde tarama programına alınmıştır.

CO-TESTİNG:

bu test smear ve HPV DNA testinden oluşmaktadır. HPV pozitif olduğu durumda genellikle hangi tip HPV taşıdığını gösteren tetkiklerinde yapılması gerekir. Yüksek risk olarak belirlenen 16, 18, 31, 45 taşıyıcılığı olan kadınlar yakın takip edilmesi gereken gruptur.

Enfeksiyon ile karşılaştıktan 2 yıl içinde HPV enfeksiyonu güçlü bağışıklık sistemi olan kadınlarda yok edilir. kadında ise enfeksiyon kalıcı hale gelir. Kalıcı enfeksiyon gelişiminden 2-5 yıl sonra enfeksiyon ilerler ve CIN-1 denilen lezyona dönüşür. CIN-1 ilerlerse 4-5 yıl sonra CIN-2 ve CIN-3’e ilerler. CIN-2 ve CIN-3 ilerlerse 9-15 yıl sonra kansere dönüşür. Kadınların %20 sinde bu süreçde bir şikayet olmaz. Ama çoğu kadında ilişki sonrası kanama, kötü kokulu akıntı, düzensiz vajinal kanama olabilir. Hastalığın dahada ilerlemesi ile kilo kaybı, ağrı, idrar yapmada zorluk gibi şikayetler eklenebilir.

Bir lezyonun rahim ağzı kanserine ilerleme süreci uzun yılları bulduğu için erken tanı ile bu kanser önlenebilir ve tedavi edilebilir.Tarama ve takip programı çok net olup, her kadın tarama programına alınmalıdır. Tarama testi olarak etkin, ucuz ve güvenilir bir yöntem olan smear testi 1940 yılından itibaren uygulanır.. Tarama programı yaş gruplarına göre farklıdır.

RAHİM AĞZI KANSERİNİ ÖNLEYİCİ TARAMA YÖNTEMİ:

1- Tarama programı 21 yaşında başlanmalıdır.

2- 21-29 yaş grubu kadınlara 3 yıllık aralıklarla smear yapmak yeterlidir. HPV testi yapılmasına gerek yoktur.

3- 30 yaş öncesinde kadınlara HPV testi yapılması önerilmez. Çünkü HPV testi yapılması bu yaş grubunda kanser sıklığını azaltmaz. 30 yaş altında HPV sıklığı oldukça fazladır. Ancak bu hastaların çoğunda HPV bağışıklık sisteminin etkisi ile kendiliğinden geriler.

4- 30-65 yaş grubu kadınlara 3 yıl aralıklarla smear yapılmalı, eğer HPV de bakılmışsa tarama 5 yıla çıkabilir.

5- 65 yaş sonrasında risk faktörü olmayan ve yeterli tarama yapılmış kadınlara tarama önerilmez. Yeterli tarama olabilmesi için tarama programına tamamen uyulmuş, 3 yıl aralıklarla smear veya 5 yıllık aralıklarla smear ve HPV testi bakılmış olması gereklidir.

Bu tarama programı kanser riskini %3’den %0,5’e düşmektedir.

SMEAR TESTİ:

Basit, kolay ve ağrısızdır. Smear alınması için en uygun zaman adet başlangıcından 10-15 gün sonra olup, adetli iken yapılması önerilmez. Öncelikle jinekolojik masada hazırlanmanızın ardından hekiminiz spekulum kullanarak yumuşak uçlu bir fırça ile rahim ağzından ve vajinadan sürüntü örneği alır. Alınan örnek patoloji labarotuvarına gönderilir. Bu testin amacı rahim ağzında oluşabilecek kanser ve öncesindeki lezyonları erken dönemde yakalayabilmektir. Smear testinde anormal hücrelerin bulunması durumunda jinekoloğunuz HPV testi veya kolposkopi önerebilir. Smear sonucunda kanser veya kanser öncüsü hücre saptanmaması gerçekte hastada bu tür değişikliklerin olmadığı anlamına gelmeyebilir. Yani testin güvenilirliği 0 değildir. Bu nedenle bu yanlış negatiflikleri önleyebilmek için smear testi düzenli yapılmalıdır.

HPV TESTİ, HPV DNA PCR TESTİ NASIL YAPILIR?

Hem tarama hemde takipte önemli bir testtir.30 yaşın altındaki kadınlarda yapılması önerilmez. Test için alınan örnekte kan, vajinal enfeksiyona ait akıntı ve vajinal fitil kullanılmamış olması gerekir. Smear alınma kurallarına uyularak örnek alınmalıdır. Eğer genital bölgede mevcut siğil veya benzeri bir oluşum mevcutsa bu lezyondan alınan örnektende HPV analizi yapılabilir. HPV testi sonucunda HPV varlığı araştırılır. HPV varlığında ise hangi tip HPV taşındığına dair ileri tetkik yapılır.

SMEAR TESTİNDE ANORMAL HÜCRELER SAPTANAN HASTALARA YAKLAŞIM:

Smear testi bir tarama testidir. Test sonucunda anormal hücreler saptandığında ileri tetkikler yapılır. En önemli tanı yöntemi ise kolposkopi altında biyopsidir. Kolposkopi rahim ağzının bir mikroskop ile incelenmesidir. Bu inceleme sırasında normal olmayan alanlardan biyopsi alınır. Alınan biyopsi patolog tarafından incelenir. Biyopsi sonucuda normal olmayan hücreler geldiği takdirde tedavi yöntemleri konusunda hasta bilgilendirilmeli, ve uygun yöntem seçilmelidir.

HPV nin RAHİM AĞZI KANSERİNE İLERLEYİŞİNDE ETKİLİ DİĞER FAKTÖRLER:

Sigara içimi Bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanımı

Genital sistemi etkileyen diğer viral enfeksiyonlar (bunlar arasında genital herpes, HIV(AİDS))

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar

Düşük sosyoekonomik düzey, hijyenik şartların kötü olması

Çok sayıda cinsel partner

Siyah ırk

Doğum sayısının fazla olması

Genetik nedenler

Doğum kontrol ilaçları

jinekolojik kontrollerin yapılamaması sayılabilir.

HPV AŞISININ ETKİLERİ:

koruyuculuğu uzun olan aşılardır.

Aşı sadece belirli HPV tiplerine etkin olduğu bilinsede, çeşitli HPV tiplerine karşıda çapraz koruyuculuğu mevcuttur.

HPV TAŞIYICISI OLAN KADINLARDA DOĞUM ŞEKLİ:

Aktif HPV enfeksiyonu geçirmeyen, genital bölgede siğilleri olmayan kadınların normal doğum yapmasında sakınca yoktur. Ancak aktif HPV enfeksiyonu taşıyan kadınlarda doğum sezaryan olarak tercih edilebilir. Riskler anne adayı ile paylaşılmalıdır. Normal doğum sırasında vajinal kanaldan geçerken HPV virüsü bebeği etkileyebilir ve soluk borusunun başlangıç kısmında siğil benzeri oluşumlar yapabilir. Bu durumda bebekte solunum sıkıntısına yol açabilir.

HPV TEDAVİSİ SONRASI BULAŞTIRICILIK:

HPV’nin yol açtığı siğil ve rahim ağzı yarasına yönelik yapılan tedavilerde HPV vücuttan atılmaz. HPV virüsün oluşturduğu klinik bulguları yok eder ama taşıyıcılık tedavi edilemez. HPV’nin yokolabilmesi ancak vücudun koruyucu hücreleri ile yani bağışıklık sistemi ile sağlanabilir. Bu nedenle HPV taşıyan kadınların bağışıklık sisteminin güçlü olmasını sağlamak için, bu hastaların spor yapması, dengeli beslenmesi ve sigara içmemesi önerilir.

HPV TAŞIYAN KADINLAR PARTNERLERİNİN KORUNMASI:

HPV taşıyan tüm kadınlar partnerlerine bilgi vermelidir. Erkeklerdede HPV’ye yönelik aşılama yapılabilir. Bu nedenle ilişki öncesi HPV taşıyan çiftler mutlaka hekimlerine başvurmalıdır.

ÇOCUKLARDA GENİTAL SİĞİL

Çocularda görülen genital siğiller sık tekrar etmesi ve bulaşma yolundaki şüpheler nedeni ile sosyal birtakım sorunlara yol açmaktadır.Kız çocuklarında erkeklerden daha sık görülmektedir. Kızlarda daha sık görülmesinin nedenleri : 

1-kız çocuklarda mukoza her türlü enfeksiyonları almaya daha yatkındır.

2-kız ve erkek çocuklar arasında bağışıklık sisteminin çalışmasında fark vardır.

3-kız çocuklarının genital bölgesinde çıkan lezyonlar aileyi daha tedirgin eder ve daha sık muayeneye getirilir.

Bulaşma yolunu belirlemek oldukça zordur ancak cinsel istismar varlığı araştırılmalıdır. Çocuklarda görülen genital siğillerde cinsellik dışı geçiş daha sık görülür.yerleşim yeri sıklıkla anal bölge ve çevresidir.

ÇOCUKLARDA HPV BULAŞMA YOLLARI:

1- ilk 24 ayda çıkan siğillerde etken genellikle anneden doğum kanalından geçme sırasında olan bulaşmadır.

2- 2-3 yaş arasında çıkan siğillerde etken çoğunlukla çocuğa bakan ebeveyin veya bakıcının ellerinden bez değiştirme sırasında bulaşır.

3- 3 yaş sonrasında ise çoğunlukla çocuk elleri ile dokunduğu yerden aldığı virüsü genital bölgesine bulaştırır.

4- çocuk kaç yaşında olursa olsun mutlaka cinsel istismar açısındanda değerlendirilmeli, gerekli durumlarda adli tabipten yardım alınmalıdır.

Tedavi: çocuklarda siğil tedavisi oldukça zor ve tekrarlayıcıdır. Sayıca artmayan ve büyümeyen siğillerde tedavisiz izlem yoluda seçilebilir. HPV’NİN

OLUŞTURDUĞU GENİTAL SİĞİL VE TEDAVİSİ

Genital siğiller mutlaka tedavi edilmelidir, aksi takdirde lezyonlar hızlıca büyüyüp çoğalabilir. Tedavi değişik yöntemler uygulanılarak yapılabilir. Unutulmaması gereken tedavinin ağrısız olacağı ve lokal anestezi ile yapılabileceğidir. Tedavi süresi lezyonların yaygınlığına ve büyüklüğüne göre değişmekle beraber 5-10 dakikayı geçmemektedir. Tek seansta yakılamayan büyük ve yaygın lezyonlarda genelikle 1 hafta ara verilerek 2. ve 3. seanslar yapılabilir. Müdehale sonrası normal hayatınıza devam edebilirsiniz.

1-Cerrahi tedavi: genital bölgede yerleşim gösteren büyük lezyonlar için uygulanılan bir yöntemdir. Siğil cerrahi kesi yapılarak çıkarılır. Siğil tanısında şüphe varsa çıkan parça pataloji labarotuvarındada incelenmelidir. HPV tip tayininin genital siğillerde yapılması çok anlamlı değildir. Çünkü HPV ye yol açan virüsler HPV tip 6 ve 11 olup, kanser riski taşımaz.

2-ilaç tedavisi (imikimod): sadece lezyonun üzerine sürülür. Sağlam dokuya ve mukozaya uygulanılmaz. ilacın özelliği uygulanıldığı bölgede bağışıklık sistemini aktifleyen hücreleri uyarmasıdır. Uyarılan vücut hücreleride virüsün oluşturduğu lezyonu tedavi edebilecektir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı tedavinin uzun sürmesi hasta uyumunun olmamasıdır. Çünkü tedavi 4-6 aya kadar uzayabilir.

3-yakma (elektrokoterizasyon): Hpv’nin oluşturduğu siğillerin ısı etkisi ile lokal anestezi uygulayarak yakılmasıdır. Kısa süren ve tek seansta tüm lezyonların yakılabileceği bir metoddur. Ancak işlem dikkatle uygulanmalı, çünkü sağlam dokuya işlem sırasında zarar verilebilir.

4-dondurma (kriyoterapi): lezyonların nitrojen ile dondurulmasıdır. Ağrısız olması önemli bir avantajdır. Yöntem oldukça güvenilir olup gebeliktede uygulanılabilir.

5-asetik asit, padofilin uygulaması: oldukça etkili bir yöntemdir. Ancak önemli bir sorun sağlam ciltte hasar oluşturabileceğinden dikkatle uygulanılmalıdır. Tekrarlayan uygulamalar gerekebilir. Uygulamalar hekim tarafından yapılması önerilir.

6-karbondioksit lazer: oldukça etkili ve ağrısız olup işlem lokal anestezi altında yapılabilmektedir.

Genital siğil tekrarlayıcı olması nedeni ile birçok kadında büyük endişe yaratır. Yanlış bir bilgi ise genital siğillerin kansere yol açtığının düşünülmesidir. Siğiller kansere dönüşmez. Kansere yol açan HPV tipleri ise siğile yol açmaz.

HPV’ye karşı yapılan tedavi HPV’nin neden olduğu klinik bulguları yok etmektedir. Yani HPV kalıcıdır. HPV’nin vücuttan atılması ancak bağışıklık sisteminin gücü ile olur. Bu nedenle siğil ile ilgili tedavi alan kadınlara bu durum aanlatılmalı. Çünkü tekrarlayan enfeksiyonlar psikolojik sorunlara yol açabilir.

FACEBOOK'TAN TAKİP EDİN!

Online Randevu